BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama Inisial : Tn.A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S2
Agama : Islam
Alamat : Padang
No.MR : 837554
Ruang Rawat : TC ( Trauma center )
Tanggal Medik : 18 November 2013
Tanggal Pengkajian : 20
November 2013
Diagnosa Medik : post
orif a/i Fraktur Femur Dektra
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Inisial : Ny.B
Umur : 28 Tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : Padang
3. Alasan Masuk
Kaki
pasien patah saat mengalami kecelakaan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasian
masuk RS.DR.M.DJAMIL Padang tanggal 18 November karena mengalami kecelakaan
yaitu jatuh dari tangga rumahnya. Pasien dilakukan operasi cito untuk kakinya,
pada hari itu juga jam 23.30, kemudian pasien dirawat 1 hari diruang RR dan
kemudian dibawa ke ruang rawat pada tanggal 19 nov.Pada saat pengkajian tanggal
20 November 2013 pasien 2 hari post
operasi, didapatkan data pasien mengatakan bagian paha kanan pasien tidak bisa
digerakkan dan terasa nyeri setelah operasi. Pasien tidak mampu beraktifitas
sehingga dibantu keluarga dan perawat.Eksprei pasien meringis,pasien tampak
gelisah,tekanan darah 130/90 mmHg ,nadi 100 x/i,pasien tampak lemas,pasien
tampak pucat,berat badan menurun,pasien tidak tampak nafsu makan.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami fraktur dektra sebelumnya
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang penyakit keturunan seperti
asma,DM,Hipertensi,Hepatitis.
5. Genogram
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran Benda-benda vital dan
keadaan umum
1. Tekanan Darah : 130/90
mmHg N ( 120/80 )
2. Suhu : 37
®C N ( 36-37
)
3. Berat Badan : 50 Kg
4. Tinggi Badan : 160 Cm
5. Nadi : 100
x/i N ( 60-100 x/i )
6. Pernapasan : 28 x/i N ( 16-34 x/i )
b. Rambut
Rambut pasien pendek,berwarna
hitam,lurus,keadaan rambut pasien kotor,ada
ketombe,tidak ada nyeri tekan dikepala pasien,tidak ada benjolan pada kulit. DS
c. Mata
Mata pasien simetris kiri
dan kanan,konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor kiri dan
kanan,reflek terhadap cahaya, tidak terdapat adema pada palpebra.
d. Hidung
Septum nasal
ditengah,lubang hidung simetris kiri dan kanan, bulu hidung ada,terdapat sekret
dalam hidung,tidak ada peradangan/fraktur osnasal tidak ada polip.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris
kiri dan kanan,daun telinga kotor,tidak ada pendarahan,tidak ada peradangan.
Pada telinga tidak ada gangguan,tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
Mukosa bibir kering,
bibir terlihat pucat,tidak terdapat stomatis/sariawan, tidak ada peradangan
atau pendarahan pada rongga mulut,lidah kotor dan ada bercak putih.
g. Leher Kotor
Leher kotor, tidak
terlihat pembengkakan pada leher,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening dan kelenjar tiroid.
h. Dada / Thorax
a. Paru
I : Simetris
kiri dan kanan,tidak ada kelainan pada
bentuk torax
P : Fremitus
kiri = kanan
P : Suara paru
sonor
A : Vasikuler
b.
Kardiovaskuler
I : Iktus
Kordis Tidak terlihat
P : Iktus
teraba 1 jari, di ICS 5 linea mid clatikularis
sinistra
P : Batas
jantung normal
A : Irama
jantung teratur
c. Abdomen
I : Abdomen
tampak datar,tidak ada pembesaran
pembuluh vena
P : Hepar
tidak teraba
P : Tympani
A : Bunyi
usus = 8x/i (5-35 x/i)
d. Genito
Urinaria
I : Pasien
terpasang kateter
P : ?
e.. Ekstremitas
I : Ekstremitas
atas bagian kanan terpasang
infus,ekspremitas atas dan bawah lengkap ??????? traksi
P : Akral
hangat
f. Sistem Persyarafan
a. Motorik dan sensorik
Tidak dapat melakukan gerakan dengan bebas,dapat
menerima rangsangan
nyeri dan dapat tersenyum.
b. Refleks fisiologi dan psikologis
Refleks
pada patela kiri dan kanan tidak ada lagi
g. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit kotor
7. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Sehat :
makan 3 x sehari terdiri dari : 1 porsi makan,nasi,lauk
pauk,buah-buahan,sayur-sayuran. Waktu makan Pagi : 07.00, Siang : 12.30, Malam
: 19.00 habis satu porsi dilakukan mandiri
Sakit :
makan 3 x sehari tapi hanya 3 sendok, terdiri dari ???? pasien mengatakan
kurang nafsu makan, ????
b. Cairan
Sehat :
± 7-8 gelas/hari kurang lebih ??? CC terdiri dari kopi susu,air
putih,dan jus buah
Sakit :
± 4-5 gelas/hari CCC
terdiri dari air putih
c. Tidur/Istirahat
Sehat : 6-8 jam/hari terdiri dari siang 2 jam,malam
6 jam,pasien mengatakan tidak ada gangguan. Kebiasaan sblmu tuidur
Sakit : 4-5 jam/hari , waktuy ????pasien mengaku
sering terbangun karena terasa nyeri di bagian paha kaki sebelah kanannya.
d. Eliminasi
BAB Sehat : B.A.B 2 x
sehari warna kuning lunak
Sakit : B.A.B 1 x sehari warna coklat,keras,pasien
mengatakan B.A,B kurang teratur karena kurang makan yang berserat.
BAK sehat
: B.A.K 4-5/hari CC?????berwarna kuning
sakit :B.A.K 4-5/hari CC>>????berwarna
bening
e. Personal Hygiene
Sehat : Mandi 2x seharinggunakan apa? Kebiasan? m,gosok
gigi 2x sehari, keramas 3x sehari
Sakit : Pasien tidak mandi,tidak gosok gigi,tidak
keramas selama dirumah sakit. Pasien mengatakan belum pernah mandi dan
melakukan aktifitas kebersihan diri sendiri karena langsung dilakukan tindakn
dan br dipindahkan keruang rawt inap
8. Riwayat alergi dan kebiasaan
Pasien mengatakan pasien tidak ada alergi
makanan maupun obat-obatan.
9. Riwayat Psikososial
Selama dirawat pasien dan keluarga
dapat berinteraksi baik dalam lingkungan perawat ataupun pasien lainya.
10.
Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam,selama pasien
sehat pasien rajin shalat atau beribadah tapi sejak pasien sakit pasien jarang
shalat/beribadah knpa?.
11.
Pemeriksaan
Penunjang
R/ ronsen
