BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    Identitas

1.     Identitas pasien

Nama Inisial                    :           Tn.A

Umur                              :           30 Tahun

Jenis Kelamin                  :           Laki-Laki

Pendidikan                      :           S2

Agama                            :           Islam

Alamat                            :           Padang

No.MR                           :           837554

Ruang Rawat                  :           TC ( Trauma center )

Tanggal Medik                :           18 November 2013

Tanggal Pengkajian          :           20 November 2013

Diagnosa Medik               :           post orif a/i Fraktur Femur Dektra

2.     Identitas Penanggung Jawab

Nama Inisial                    :           Ny.B

Umur                              :           28 Tahun

Pendidikan                      :           S1

Agama                            :           Islam

Alamat                            :           Padang

3.     Alasan Masuk

Kaki pasien patah saat mengalami kecelakaan

4.     Riwayat Kesehatan

a.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasian masuk RS.DR.M.DJAMIL Padang tanggal 18 November karena mengalami kecelakaan yaitu jatuh dari tangga rumahnya. Pasien dilakukan operasi cito untuk kakinya, pada hari itu juga jam 23.30, kemudian pasien dirawat 1 hari diruang RR dan kemudian dibawa ke ruang rawat pada tanggal 19 nov.Pada saat pengkajian tanggal 20 November 2013  pasien 2 hari post operasi, didapatkan data pasien mengatakan bagian paha kanan pasien tidak bisa digerakkan dan terasa nyeri setelah operasi. Pasien tidak mampu beraktifitas sehingga dibantu keluarga dan perawat.Eksprei pasien meringis,pasien tampak gelisah,tekanan darah 130/90 mmHg ,nadi 100 x/i,pasien tampak lemas,pasien tampak pucat,berat badan menurun,pasien tidak tampak nafsu makan.

b.     Riwayat Kesehatan Dahulu

            Pasien tidak pernah mengalami fraktur dektra sebelumnya

c.      Riwayat Kesehatan Keluarga

            Keluarga pasien tidak ada yang penyakit keturunan seperti asma,DM,Hipertensi,Hepatitis.

5.     Genogram

6.     Pemeriksaan Fisik

a.     Pengukuran Benda-benda vital dan keadaan umum

1.     Tekanan Darah           :           130/90 mmHg        N ( 120/80 )

2.     Suhu                          :           37 ®C             N ( 36-37 )

3.     Berat Badan               :           50 Kg

4.     Tinggi Badan              :           160 Cm

5.     Nadi                          :           100 x/i                       N ( 60-100 x/i )

6.     Pernapasan                :           28 x/i             N ( 16-34 x/i )

b.     Rambut

Rambut pasien pendek,berwarna hitam,lurus,keadaan rambut pasien kotor,ada ketombe,tidak ada nyeri tekan dikepala pasien,tidak ada benjolan pada kulit. DS

c.      Mata

Mata pasien simetris kiri dan kanan,konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor kiri dan kanan,reflek terhadap cahaya, tidak terdapat adema pada palpebra.

d.     Hidung

Septum nasal ditengah,lubang hidung simetris kiri dan kanan, bulu hidung ada,terdapat sekret dalam hidung,tidak ada peradangan/fraktur osnasal tidak ada polip.

e.     Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan,daun telinga kotor,tidak ada pendarahan,tidak ada peradangan. Pada telinga tidak ada gangguan,tidak ada nyeri tekan.

f.       Mulut

Mukosa bibir kering, bibir terlihat pucat,tidak terdapat stomatis/sariawan, tidak ada peradangan atau pendarahan pada rongga mulut,lidah kotor dan ada bercak putih.

g.     Leher Kotor

Leher kotor, tidak terlihat pembengkakan pada leher,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

h.     Dada / Thorax

a.     Paru

I           :           Simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan pada

                       bentuk torax

P          :           Fremitus kiri = kanan

P          :           Suara paru sonor

A         :           Vasikuler

                  b.  Kardiovaskuler

                        I           :           Iktus Kordis Tidak terlihat

                        P          :           Iktus teraba 1 jari, di ICS 5 linea mid clatikularis

                                              sinistra

                        P          :           Batas jantung normal      

                        A         :           Irama jantung teratur

                 c.    Abdomen

                        I           :           Abdomen tampak datar,tidak ada pembesaran

                                              pembuluh vena

                        P          :           Hepar tidak teraba

                        P          :           Tympani

                        A         :           Bunyi usus = 8x/i (5-35 x/i)

                d.    Genito Urinaria

                        I           :           Pasien terpasang kateter

                        P          :           ?

                e..   Ekstremitas

                        I           :           Ekstremitas atas bagian kanan terpasang

            infus,ekspremitas atas dan bawah lengkap ??????? traksi

                        P          :           Akral hangat

    f.     Sistem Persyarafan

                        a.         Motorik dan sensorik

                                     Tidak dapat melakukan gerakan dengan bebas,dapat

 menerima rangsangan

 nyeri dan dapat tersenyum.     

                        b.        Refleks fisiologi dan psikologis

                                    Refleks pada patela kiri dan kanan tidak ada lagi

g.       Integumen

Warna kulit sawo matang, kulit kotor

     

7.     Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.     Nutrisi

Sehat         :   makan 3 x sehari terdiri dari : 1 porsi makan,nasi,lauk pauk,buah-buahan,sayur-sayuran. Waktu makan Pagi : 07.00, Siang : 12.30, Malam : 19.00 habis satu porsi dilakukan mandiri

Sakit          :   makan 3 x sehari tapi hanya 3 sendok, terdiri dari ???? pasien mengatakan kurang nafsu makan, ????

b.     Cairan

Sehat         :   ± 7-8 gelas/hari kurang lebih ??? CC terdiri dari kopi susu,air putih,dan jus buah

Sakit          :   ± 4-5 gelas/hari  CCC

terdiri dari air putih

c.      Tidur/Istirahat

Sehat         :   6-8 jam/hari terdiri dari siang 2 jam,malam 6 jam,pasien mengatakan tidak ada gangguan. Kebiasaan sblmu tuidur

Sakit          :   4-5 jam/hari , waktuy ????pasien mengaku sering terbangun karena terasa nyeri di bagian paha kaki sebelah kanannya.

d.     Eliminasi

BAB Sehat            :   B.A.B 2 x sehari warna kuning lunak           

Sakit          :   B.A.B 1 x sehari warna coklat,keras,pasien mengatakan B.A,B kurang teratur karena kurang makan yang berserat.

        BAK    sehat   : B.A.K 4-5/hari CC?????berwarna kuning

                      sakit :B.A.K 4-5/hari CC>>????berwarna bening

e.     Personal Hygiene

Sehat         :  Mandi 2x seharinggunakan apa? Kebiasan? m,gosok gigi 2x sehari, keramas 3x sehari

Sakit          :  Pasien tidak mandi,tidak gosok gigi,tidak keramas selama dirumah sakit. Pasien mengatakan belum pernah mandi dan melakukan aktifitas kebersihan diri sendiri karena langsung dilakukan tindakn dan br dipindahkan keruang rawt inap

8.     Riwayat alergi dan kebiasaan

Pasien mengatakan pasien tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan.

9.     Riwayat Psikososial

Selama dirawat pasien dan keluarga dapat berinteraksi baik dalam lingkungan perawat ataupun pasien lainya.

10.           Riwayat Spiritual

Pasien beragama islam,selama pasien sehat pasien rajin shalat atau beribadah tapi sejak pasien sakit pasien jarang shalat/beribadah knpa?.

11.         Pemeriksaan Penunjang

R/ ronsen

12.         Program Pengobatan